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Relevanz von gerichtsfester Dokumentation und Patientennachverfolgung

Eine Hygienedokumentation dient dem Nachweis der korrekten Aufbereitung mit all seinen Verpflichtungen. Eine Software, die hierbei so wenig wie möglich „stört“ und fälschungssicher dokumentiert trägt ihren Teil zum Erreichen des Ziels bei.

Ist eine nachträgliche Manipulation oder Löschung einer Änderungsdokumentation möglich, verliert die Dokumentation im Haftungsprozess den Beweiswert als Gegenstand des Augenscheinbeweises. Der folgende Beitrag stellt die Bedeutung von gerichtsfesten Unterlagen für die Praxis heraus.

Wir leben im digitalen Zeitalter und es stellt sich konstant die wiederkehrende Frage, wie eine ordnungsgemäße Dokumentation von Aufbereitungsprozessen in der Praxis rechtssicher aber eben auch zweckmäßig und maximal automatisiert gestaltet werden kann. Moderne Zahnarztpraxen funktionieren heute schon weitestgehend papierfrei. Und das ist gut. Mit dem Ziel der Fälschungssicherheit respektive als Grundlage für elektronische geführte Dokumentationen hat der Bundesgerichtshof (BGH) seinem Urteil vom 27.04.2021 (IV ZR 84/19) unter anderem folgenden Leitsatz vorangestellt:

„Einer elektronischen Dokumentation, die nachträgliche Änderungen entgegen § 630f Abs. 1 S. 2 und 3 BGB nicht erkennbar macht, kommt keine positive Indizwirkung dahingehend zu, dass die dokumentierte Maßnahme von dem Behandelnden tatsächlich getroffen worden ist.“

Dokumentierte Sicherheit

Das Ziel dieser gesetzlichen Regelung, so der BGH unter Hinweis auf die Gesetzesbegründung, sei es, eine fälschungssichere digitale Dokumentation sicherzustellen. Deshalb muss die eingesetzte Software gewährleisten, dass nachträgliche Änderungen unmöglich oder eindeutig erkennbar werden. Einer digitalen Dokumentation, die nachträgliche Änderungen entgegen § 630f Abs. 1 S. 2 und 3 BGB nicht erkennbar mache, komme in der Beweisführung im Prozess demnach keine positive Indizwirkung zu. Einer solchen Dokumentation fehlt es an der für die Annahme einer Indizwirkung erforderlichen Überzeugungskraft und Zuverlässigkeit. Sie rechtfertigt nicht den ausreichend sicheren Schluss, die dokumentierte Maßnahme sei tatsächlich erfolgt.

Eine Dokumentation der Aufbereitungsprozesse durch SegoSoft oder mySego dient dem Nachweis der korrekten Aufbereitung mit all seinen Verpflichtungen. Hier spielt der ausgeführte Manipulationsschutz der elektronischen Dokumente eine zentrale Rolle in Bezug auf die Risikobewertung. Denn Dokumentation ist ein Beleg. Wenn dieser – auch nur theoretisch – manipulierbar ist, beweist er auch nichts mehr. Damit verlieren auch die nicht manipulierten Dokumente ihren Echtheitsstatus, da eben umgekehrt nicht mehr nachweisbar ist, dass diese Dokumente nicht manipuliert wurden und damit echt sind. Ein solcher Manipulationsschutz kann zum Beispiel durch zertifizierte Signaturverfahren generiert werden und ist eine tragende Säule bei der Gerichtsverwertbarkeit derartiger Dokumente. Aus diesem Grund akzeptieren Gerichte nur Belege, die in ihrer Echtheit und Originalität auch nachvollziehbar sind. Wer digital dokumentiert, sollte auf öffentlich überprüfbare Standards wie digitale Signaturen achten, die beispielsweise durch das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) vorgegeben sind.

Zertifizierte Sicherheit

Relevant kann dies insbesondere im Hinblick auf die durch die Rechtsprechung entwickelte und inzwischen gesetzlich geregelte Beweislastumkehr bei lückenhafter Dokumentation sein. Kommt es im Zuge einer medizinischen Handlung zu einer Beschuldigung, muss der behandelnde Arzt respektive der verantwortliche Betreiber der Einrichtung belegen, dass die verwendeten Instrumente vorschriftsmäßig aufbereitet wurden. Bei einer unzureichenden Dokumentation oder unterbleibt diese gar, wird unterstellt, dass diese nicht durchgeführt wurde und es kann einem Behandlungsfehler gleichgesetzt werden. Dies wird vor Gericht als Fahrlässigkeit oder gar grobe Fahrlässigkeit gewertet und kann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Dieser Unsicherheit lässt sich mit zertifizierten Lösungen zur elektronischen Dokumentation begegnen. Auch für Softwareprodukte gelten die Regelwerke der Medizinprodukte-Betreiberverordnung mit jeweils unterschiedlicher Auswirkung. Eine Software mit entsprechender Zertifizierung als Medizinprodukt gilt als Goldstandard und schafft die notwendige Sicherheit für Ihre Einrichtung.

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